云•医保问答

一、基本医疗保险有哪些类型？

答：基本医疗保险是面向我国所有公民的社会保险制度，无论有没有工作，都能参加医保。目前我国基本医保有两种：职工基本医疗保险(简称：职工医保)和城乡居民基本医疗保险(简称：居民医保)。

职工医保：主要面向单位的职工(机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位)，如果有了正式工作，就能够随单位参加职工医保；进城务工的农民工也有权参加职工医保，只要是有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。

如果不是单位职工：可参加城乡居民基本医疗保险；也可以灵活就业人员身份(包括无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员)选择参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。职工医保在缴纳规定年限后能够享受退休免缴待遇。

大家可以根据自身的实际情况和需求，选择参加职工医保还是居民医保。

二、职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险有什么区别？

答：首先，缴费多少不同。

职工医保每月缴费一次，居民医保每年缴费一次；累计算下来，职工医保每年缴费会更多。

其次，享受待遇不同。

职工医保缴费多，享受的待遇也要比居民医保高一些，比如报销比例高一些，还有个人账户可以用来在门诊看病、药店买药。

第三，职工医保在缴纳规定年限后能够享受退休免缴待遇。

居民医保不存在免缴待遇，每年必须按时缴费才能够享受待遇。

三、如何参加职工医保？

答：职工医保主要面向单位的职工，包括进城务工的农民工，只要在单位就业、签订劳动合同并与单位建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。

灵活就业人员(包括无雇工的个体工商户、未在用人 单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员)也可参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

四、参保单位及个人如何缴费，应缴医疗保险费有哪些？

答：职工医保每月缴费一次，由用人单位和职工共同缴纳。

在职职工个人应当缴纳的医保费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳医保的明细情况告知本人。

应缴的医疗保险费为以下两项：

（1）基本医疗保险费（含生育保险费）：职工缴纳的基本医疗保险费为本人 工资收入的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费为职工工资总额的6%左右；

（2）职工大额医疗费补助：由单位和个人共同负担。

退休人员基本医疗保险个人不缴费，职工大额保险费补助由单位和个人共同承担。

五、哪些人员可以参加居民医保？

答：除职工以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和我省规定的其他人员都纳入城乡居民参保范围。

六、如何参加城乡居民基本医疗保险？

答：（一）本州、市户籍新参保人员，本人携带身份证、户口册，于每年居民医保参保期到就近、就便的社区居委会办理参保业务。续保人员也可通过微信公众号云南省网上税务局自助缴费。

（二）非本州、市户籍新参保人员，本人携带身份证、在参保地办理的《云南省居住证》，于每年居民医保参保期到居住的社区居委会办理参保业务。未成年人可凭父母亲在参保地的《云南省居住证》办理参保手续。续保人员可通过微信公众号云南省网上税务局自助缴费。

（三）本州、市户籍城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，需提交民政、残联、人口与计生等相关部门出具的有效证件或证明材料。

七、新生儿如何参加城乡居民医疗保险？

答：参保地户籍新生儿，落户后由监护人带其户口册到社区办理参保核定手续；

非参保地户籍新生儿，落户后由监护人带其户口册和父母在参保地办理的《云南省居住证》到社区办理参保核定手续。新生儿未落户的，可以凭出生医学证明到经办机构办理参加。

八、城乡居民、职工基本医疗保险关系转移接续？

答：（一）居民医保转接职工医保

已缴纳了当年城乡居民基本医疗保险费的参保人，在其待遇期内随用人单位或以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，在享受城镇职工医疗保险待遇之前，按城乡居民医疗保险政策规定享受医疗保险待遇。在享受职工医疗保险待遇后，不再享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（二）职工医保转接居民医保

1.职工参保人在每年集中缴费期转接城乡居民基本医疗保险的参保人享受财政补助，按当年规定的个人缴费标准缴纳城乡居民基本医疗保险费；超过集中缴费期接当年城乡居民基本医疗保险的参保人不享受财政补助，按当年个人缴费标准连同财政补助标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费。

2.职工停保后可转接城乡居民基本医疗保险。职工转接城乡居民基本医疗保险，在办理职工医保停保手续的次月底前办理转接城乡居民基本医疗保险并缴费的，自原职工医保关系中止时享受当年城乡居民医疗保险待遇（即中断期间享受居民医保待遇）。次月底后转接参加城乡居民基本医疗保险的，自参保的次月起享受城乡居民医保待遇，中断期间不享受医保待遇。

3.对办理职工医保停保手续的参保人，打印“医疗保险关系接续告知单”，内容如下：城镇职工医疗保险参保人×××，你已于×年×月×日（此时间设为办理当日的日期）办理了停保手续，请在×年×月×日（此时间设为办理当日月次月15日）前到属地医保中心办理城乡居民或城镇职工医疗保险接续手续，并按政策规定缴纳医疗保险费，以保证你按政策规定享受医疗保险待遇。×××医疗保险中心，×年×月×日。

九、医保可以报销哪些医疗费用？

答：一般情况下，医保费用的报销遵循以下规则，只要符合这些规则的医疗费用，就可以报销：

正常享受待遇期内（医保没断缴）；

在定点医疗机构就医；

符合医保报销范围；

在起付线以上和封顶线之内。

相对的，在规则外的费用就不可以报销。

十、什么是医保报销范围？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。

参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于医保报销范围内的，可以按规定进行报销；不属于的，医保不予报销。

十一、什么是“起付线”和“封顶线”？

答：起付线指的是医保基金的起付标准，是参保人员在定点医疗机构实际发生在医保报销范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

十二、如何计算医保报销金额？

答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括“甲类”药品和“乙类”药品，那么报销的方法是：

乙类药扣除先自付后的费用，加上“甲类”药品全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。

对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

简单来说：医保报销的钱=（“甲类”药品的全部费用+乙类药品扣除自付的费用+其他符合医保报销的费用-起付线）x相应的报销比例。

十三、参保人的医保报销费用，如果超出基本医保封顶线的费用怎么办？

答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。

我省职工大病补充保险政策范围内费用支付比例达到90%，封顶线各统筹区不同，大部分统筹地区在40万左右，部分统筹地区没有封顶限额。城乡居民大病保险政策范围内费用支付比例按照费用发生额分段报销，最低可报销60%，最高可报销90%。封顶线为15万左右。对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。同时，还可以申请获得相应医疗救助。

十四、同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况：

（一）不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。从效率上讲，有序就医是社会最优选择，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，而且基层医院的起付线也设置得比大医院低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。

（二）在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例费用也不同，职工医保的报销比例要高一些，报销的钱也多一些。

十五、这些情况下，医保不能报销，您都知道吗？

答：按照《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

十六、参保人在非定点医疗机构发生的门诊抢救医疗费可以报销吗？

答：参保人在非定点医疗机构的门诊抢救医疗费用由本人垫付，凭门诊抢救病历、病危通知单、检查报告、化验单、复式处方（二种以上的药品应标注每项药品的价格）和门诊发票到所属医保经办机构审核结算。参保人在非定点医疗机构门诊抢救后，符合住院标准的，待病情平稳后，应转入定点医疗机构住院治疗。

十七、职工和城乡居民医保诊疗项目如何报销？

答：职工和城乡居民医保诊疗项目分别按支付、部分支付和不予支付进行规定，“支付”类诊疗项目按统筹地区政策规定比例报销；

“部分支付”类诊疗项目个人先支付10%，再按统筹地区政策规定比例报销；

“不予支付”类诊疗项目由个人自费。由医疗机构自主定价的新增诊疗项目，医保不予支付，由个人自费。

十八、参保人使用医保医用耗材如何报销？

答：对医保不予支付的诊疗项目，无论使用哪类耗材，医保均不予报销。在开展医保支付的诊疗项目时，诊疗项目中无除外可收费耗材的，耗材不允许单独收费，诊疗项目中明确除外可收费的耗材可另行收费。

十九、如果社保卡丢失，医疗费用应如何报销？

答：参保人员在门、急诊就医时应刷卡结算。在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情况时，参保患者可持医保电子凭证结算或先行垫付，后需持相关材料进行手工报销。

需手工报销垫付的医疗费用时，参保人员一般应提供加盖地市级以上财政/税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明细清单；除此之外，门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底联、急诊诊断证明，住院就医的还需提供出院诊断证明等。具体情况按照各参保地政策执行。

二十、参加职工医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

答：参保后享受门诊、住院等医疗保障待遇。职工医保门诊，包括职工医保普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等待遇。同时，还具有个人账户。

职工医保住院保障，政策范围内住院费用报销比例达到85%左右，统筹基金年最高支付限额（“封顶线”）达到当地职工年平均工资的6倍左右。