2023年武定县医疗保障局基金监管案例曝光（第一期）

一、武定县狮山镇卫生院及其下属卫生室违法违规使用医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县狮山镇卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县狮山镇卫生院存在超医保支付政策范围、串换收费、不实收费、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；狮山镇狮高村卫生室存在串换收费、进销存不符、管理不规范问题；狮山镇恕德村卫生室存在进销存不符问题；狮山镇姚铭村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；狮山镇陈官村卫生室存在进销存不符问题；狮山镇禄金村卫生室、狮山镇西和村卫生室、狮山镇永宁村卫生室、狮山镇矣波村卫生室存在管理不规范问题。涉及违法违规使用医保基金130618.16元。武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违法违规使用的医保基金130618.16元；2.行政罚款66868.00元；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违法违规使用的医保基金130618.16元已全部退回，行政罚款66868.00元已全部上缴。

二、武定县高桥中心卫生院及其下属卫生室违法违规使用医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县高桥中心卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县高桥中心卫生院存在超医保支付政策范围、串换收费、无指征检查化验、分解收费、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；高桥镇唐家村卫生室存在串换收费、进销存不符、管理不规范问题；高桥镇勒外村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；高桥镇马鞍村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；高桥镇高姑拉村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；高桥镇弯腰树村卫生室存在进销存不符、串换收费、管理不规范问题。涉嫌违法违规使用医保基金49674.87元。武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违法违规使用的医保基金49674.87元；2.行政罚款16880.00元；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违法违规使用的医保基金49674.87元已全部退回，行政罚款16880.00元已全部上缴。

三、武定县猫街镇卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县猫街镇卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县猫街镇卫生院存在超医保支付政策范围、串换收费、不实收费、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；猫街镇麦地冲村卫生室、猫街镇大麦地村卫生室、猫街镇永泉村卫生室、猫街镇仓房村卫生室存在进销存不符问题。涉及违规结算医保基金53124.39元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金53124.39元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金53124.39元已全部退回。

四、武定县插甸镇卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县插甸镇卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县插甸镇卫生院存在超医保支付政策范围、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；插甸镇康照村卫生室存在进销存不符问题；插甸镇安德村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；插甸镇古普村卫生室、乐茂河村卫生室、哪吐村卫生室存在管理不规范问题。涉及违规结算医保基金23132.03元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金23132.03元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金23132.03元已全部退回。

1. 武定县白路镇卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

   2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县白路镇卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县白路镇卫生院存在超医保支付政策范围、不实收费、串换收费、超标准收费、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；白路镇平地村卫生室存在进销存不符、串换收费、管理不规范问题；白路镇古黑村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；白路镇中村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；白路镇岔河村卫生室存在进销存不符、管理不规范问题；白路镇三合村卫生室存在管理不规范问题。涉及违规结算医保基金8555.49元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金8555.49元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金8555.49元已全部退回。

六、武定县发窝中心卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县发窝中心卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县发窝中心卫生院存在超医保支付政策范围、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；发窝乡阿过咪村卫生室、中村卫生室存在进销存不符问题。涉及违规结算医保基金4167.29元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金4167.29元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金4167.29元已全部退回。

七、武定县万德镇卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县万德镇卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县万德镇卫生院存在超医保支付政策范围、串换收费、不实收费、进销存不符、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；万德镇马德坪村卫生室、团碑村卫生室存在进销存不符问题。涉及违规结算医保基金32027.35元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金32027.35元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金32027.35元已全部退回。

八、武定县己衣镇卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县己衣镇卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县己衣镇卫生院存在超医保支付政策范围、串换收费、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；己衣镇分耐村卫生室存在进销存不符问题。涉及违规结算医保基金6664.04元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金6664.04元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金6664.04元已全部退回。

九、武定县东坡中心卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县东坡中心卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县东坡中心卫生院存在超医保支付政策范围、串换收费、进销存不符、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；东坡乡所所卡村卫生室、达卧村卫生室存在进销存不符问题。涉及违规结算医保基金13605.94元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金13605.94元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金13605.94元已全部退回。

十、武定县田心乡卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县田心乡卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县田心乡卫生院存在超医保支付政策范围、超标准收费、串换收费、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；田心乡鸡街子村卫生室、普龙村卫生室、利米村卫生室存在进销存不符问题。涉及违规结算医保基金34571.29元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金34571.29元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金34571.29元已全部退回。

十一、武定县环州乡卫生院及其下属卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，武定县医疗保障局委托第三方机构对武定县环州乡卫生院及其下属卫生室合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行审核，发现武定县环州乡卫生院存在超医保支付政策范围、不实收费、对医院管理不规范以及对下属卫生室管理不到位问题；环州乡拉务村卫生室、他贞村卫生室、五谷箐村卫生室存在进销存不符问题。涉及违规结算医保基金22811.04元。武定县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出以下处理决定：1.追回违规结算的医保基金22811.04元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规结算的医保基金22811.04元已全部退回。

武定县医疗保障局

2023年5月8日