武定万翔矿业有限公司“9·20”一般其他伤害事故调查报告

2024年9月20日1时30分，武定县猫街镇境内的武定万翔矿业有限公司发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失126万元。

事故发生后，武定县委书记作出批示，要求猫街镇、县应急管理局要妥善做好家属安抚、善后工作，迅速查明事故原因。国庆将至，全县各级各部门要深刻吸取此次事件教训，举一反三，深入排查重点行业领域风险隐患，夯实举措补短板、堵漏洞、防风险、守底线，切实抓好安全生产、安保维稳各项工作，以实际行动维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2024年9月20日，武定县人民政府成立由县应急管理局局长任组长，县纪委监委、县公安局、县司法局、县人力资源和社会保障局、县卫生健康局、县应急管理局、县总工会、猫街镇人民政府等单位有关人员为成员的武定万翔矿业有限公司“9.20”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则和“事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、相关人员未受到教育不放过”的要求，通过勘查事故现场、询问相关人员、调查取证、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。受客观条件制约，事故善后处理阶段死者家属明确拒绝尸体解剖，遗体火化灭失，无法开展法医病理鉴定。为厘清死者基础疾病与事故之间的关联关系，调查组后续开展医保档案调取、基层医疗机构诊疗台账核查、组织医学会商等补充调查工作。上述疑难问题核查研判所需时间，不计入常规调查期限，相关全部调查材料完整立卷归档。调查过程中，按照条例规定书面邀请武定县人民检察院派员参加相关调查会议，知悉调查工作，检察院不列为正式调查组成员。

经调查认定，武定万翔矿业有限公司 “9.20” 一般其他伤害事故，是生产经营单位作业环境存在安全隐患，安全管理制度多重执行缺位，从业人员独自进入风险区域等多重因素共同作用下发生的一般生产安全责任事故。受遗体火化、无法开展法医病理鉴定的客观条件限制，病理层面完整因果关系无法完全排他，调查结论基于全部在案证据综合作出。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

武定万翔矿业有限公司，统一社会信用代码：915323296787498162，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：云南省楚雄彝族自治州武定县猫街镇汤郎村罗斯冲，法定代表人：安某杰，成立日期：2008年10月13日，注册资本：600万，营业期限：2008年10月13日至无固定期限，经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：选矿、有色金属压延加工、金属矿石销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2021年，因尾矿库即将闭库，武定万翔矿业有限公司实施设备技术改造及尾矿处理建设，《武定万翔矿业有限公司选厂设备技术改造及尾矿处理建设项目安全设施设计》委托云南增股工程勘察设计有限公司编制，2021年11月23日经武定县应急管理局组织专家组评审通过。2022年11月14日，武定县应急管理局批准项目自2022年11月15日至2023年2月15日试运行；2023年9月28日，武定万翔矿业有限公司组织参建单位及专家组进行竣工验收。武定万翔矿业有限公司选厂建有两条生产线，共用一套破碎球磨系统。一条为日处理原矿200t的铁精矿生产线（选铁），生产工艺为破碎→球磨→弱磁选→高梯度→重选；一条为日处理200t尾矿库废渣回收生产线（选铁、铜），生产工艺为破碎→球磨→浮选。现有从业人员28人。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理机构设置和人员持证情况。武定万翔矿业有限公司于2023年2月印发专项文件，正式成立公司安全生产领导小组，明确由企业主要负责人、分管安全负责人、车间管理人员组成安全管理组织机构，同步细化安全管理机构岗位职责、分工及工作要求，构建了企业层级安全生产管理体系。经查，企业主要负责人及安全管理人员均按规定参加安全生产教育培训并取得相应合格证书，其中：总经理杨某祥持有安全培训合格证书，厂长宋某富、副厂长贝某元持有金属非金属矿山安全生产知识和管理能力合格证书，相关管理人员持证上岗。

2.安全生产制度建设情况。该企业结合生产经营实际，建立健全《安全生产责任制汇编》《安全生产规章制度汇编》《生产安全事故隐患排查治理制度》《生产安全事故应急预案》《岗位设备安全操作规程》等系列安全生产管理制度，基本形成覆盖岗位职责、现场管控、隐患治理、应急处置、设备管理的安全制度体系。企业能够按规定足额提取和使用安全生产费用，按标准为从业人员配备、发放劳动防护用品。

3.安全隐患排查治理情况。企业已建立常态化隐患排查治理工作机制，制定隐患排查治理制度并开展日常、季度安全排查工作，留存有相应隐患排查台账及检查记录。涉事通道为选矿生产工艺通行及日常巡检主要通道，但企业在常态化隐患排查过程中，未排查发现该通道存在通行宽度不足、地面高差湿滑、管线突出障碍物等结构性、系统性安全隐患，隐患排查治理工作不深入、不细致，未能实现隐患动态清零、闭环管控。

4.事故发生时现场安全管理人员情况。事故发生当晚，企业在岗安全管理人员为宋某富、贝某元。班前安全检查中，管理人员对当班从业人员劳动防护用品佩戴情况进行了检查确认。事故发生后，企业能够按照生产安全事故应急预案要求，第一时间开展现场处置、人员救助、信息上报及现场保护等应急工作。

（三）事故发生经过

2024年9月19日21时00分，李某元和李某华共同在搅拌区上班，李某华负责投放氯化钠，李某元负责观察搅拌池、测试矿浆pH值，待搅拌池内的矿浆达到一定数量后将矿浆引流到其他搅拌池，打开闸阀将pH值达标的矿浆放入浮选槽进入下道工序，作业需在搅拌池区域往返巡检。期间两人基本都在一起或都在可见范围内。9月20日00时50分，李某元告知李某华需要离开工作岗位去公司食堂吃面条，至此2人分开。9月20日1时10分，李某华发现矿浆从3号搅拌池溢出，呼喊李某元未应答，拨打其电话无人接听就前去寻找，1时30分，李某华发现李某元头部朝东方俯卧在4号、5号搅拌池及其南侧未启用搅拌池之间空隙内的矿浆管上，右脚卡在管道和台阶缝隙，左脚在水泥地面，呼喊无应答，处于昏迷状态，李某华随即去拖李某元，但是无法拖动，李某华将李某元右脚移出后，将李某元拖拽至5号搅拌池东侧混凝土路面，采取掐人中方式急救，并以电话形式向管理人员贝某元报告。企业立即组织人员将李某元转移至搅拌区东侧空地开展人工呼吸、心肺复苏急救，拨打120急救中心电话求救。9月20日2时30分，武定县猫街镇卫生院医务人员到达现场对李某元进行抢救，3时00分抢救无效确定李某元临床死亡。

（四）事故现场情况

武定万翔矿业有限公司由北向南平行建成并投入使用2号、3号、4号、5号搅拌池，2号、3号搅拌池相邻位于最北侧，其南侧为相邻的4号、5号搅拌池，4号、5号搅拌池南侧为相邻的2座未启用搅拌池。事故发生在公司的4号、5号搅拌池与其南侧未启用搅拌池之间的东西向空隙内，现场照明昏暗，作业区域通道狭窄，无规范安全行走路线，公司未明确禁止单人进入该狭窄空隙区域。该空隙最窄处45厘米，北侧垂直于西面的挡墙浇筑混凝土地面，地面有大面积泥浆；南侧未硬化，与北侧混凝土地面形成约25厘米的高差，紧靠南侧的搅拌池安装有1根直径110毫米的塑料矿浆管，矿浆管西侧端头安装有1个闸阀与4号搅拌池连接，矿浆管局部高于北侧混凝土地面约10厘米，与北侧混凝土地面形成最窄约5厘米的缝隙。矿浆管上可见一约8厘米×6厘米的片状疑似血迹，矿浆管上疑似血迹下方西侧10厘米泥浆表面可见一约5厘米×5厘米的片状疑似血迹，该疑似血迹西侧约40厘米处可见两个连接在一起的凹痕。空隙东侧沿搅拌池外围建有一道高约40厘米用于截流搅拌池外溢矿浆的砖砌挡水墙，连接搅拌池的矿浆管均从挡水墙穿过。搅拌池东侧为混凝土路面，搅拌池顶部延边设有防护栏，从搅拌池顶部至底部没有上下楼梯，需从北面道路绕行。搅拌池顶部未堆放任何杂物，底部未见任何电力线路。

经现场勘验：涉事作业通道最窄处仅约45厘米，地面存在约25厘米高差，地面淤积矿浆泥浆湿滑，矿浆管道突出地面形成通行障碍物；夜间作业照明昏暗，未设置相应防护设施。该通道不符合GB/T 18152-2000《选矿安全规程》6.9条（通道宽度）、6.10条（地坪防滑）技术要求；同时该作业场所未保障夜间作业照明、未消除通道障碍物风险，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条“安全设备、设施必须符合国家标准或者行业标准”的规定，构成生产安全事故隐患。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者：李某元，男，彝族，居民身份证号码：532329********1919，住址：云南省楚雄州武定县猫街镇猫街村委会咪三咱村。事故直接经济损失126万元。

（六）事故相关检验检测和鉴定情况

武定县猫街镇卫生院出诊人员2024年9月20日2时30分到达现场，查看患者无意识，呼之无应答，颈动脉搏动消失，呼吸及心跳未闻及，四肢僵冷、面部青紫、双眼紧闭、查对光反射消失、瞳孔散大，行心电图检查，所有导联均呈直线，患者无明显外伤及大面积出血、左眼圈清淤、左上唇稍肿、左侧鼻腔内少许干涸血迹，无活动性出血、整脸歪斜、头颅、四肢无畸形、未发现骨折，于9月20日3时00分确定患者临床死亡。死亡原因初步判断：急性脑淤血？猝死？

2025年4月8日调查组致函县医保局调取死者医保购药记录，资料显示2022年2月起李某元持续购买肾结石（俗称石淋通）对症药品，且两年之间没有关于心脑血管疾病诊断记录，2024年9月18日事故发生前两日在卫生院购买腰肌劳损治疗药物；2024年10月30日对事故相关人员进行调查询问，询问笔录中反馈，李某元平时身体状况表现健康。

（七）其他情况

1.武定万翔矿业有限公司2024年8月启动氧化铜浸出生产酸雾废气治理工程建设，8月29日完工。经第三方（云南环普检测科技有限公司）9月12日现状检测，废气治理设备经调试后正常运行，处理后排放的硫酸雾浓度满足国家相关标准要求（硫酸雾排放浓度低于45mg/m³）。

2.事故善后处理过程中，武定万翔矿业有限公司与李某元的家属商量对死者进行尸体解剖检验未得到允许，双方达成赔偿协议后即刻火化遗体。因死者家属不同意尸体解剖，遗体已火化，无法开展法医学尸体检验，无县级以上公立医院正式《死亡医学证明书》。

3.排除毒气（有毒有害气体）中毒致害。当班同岗位工友李某华同一作业区域同步作业，未出现头晕、恶心、中毒类不适症状；急救查体死者无中毒典型体征，现场无中毒相关物证，综合排除毒气中毒造成事故的可能性。

4.排除高处坠落致害。事故发生位置搅拌池夹缝通道地面标高一致，不存在高处作业条件，作业位置与周边地坪不存在2米及以上坠落高差，不符合高处坠落事故场景特征；体表伤情记录也无高处坠落典型损伤特征，综合排除高处坠落致害。

5.排除触电致害。经现场勘验，事发夹缝区域无裸露带电导线，搅拌池底部无外露电力线路；死者体表查体未见电流斑、电灼伤等触电特征损伤；当班作业人员在对李某元施救时未发生触电体感；现场设备无漏电故障记录，综合排除触电造成人员伤亡的可能性。

6.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第二十七条，事故调查可以开展技术鉴定，但技术鉴定、病理检验需要具备鉴定对象（遗体），因家属拒绝解剖，遗体已经火化灭失，上述深度病理、毒物鉴定客观上已不具备开展条件，不属于调查机关未履职，调查在现有证据条件下完成综合研判。

二、事故经过、现场救援、应急救援评估及善后情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年9月20日2时45分，武定县公安局接到报案，安排干警至9时30分完成现场勘验，排除刑事案件。9月20日2时46分，武定县应急管理局接到武定万翔矿业有限公司负责人杨某祥报告，9月20日3时00分，武定县应急管理局向楚雄州应急管理局电话报告，9月20日3时07分，武定县应急管理局向县人民政府电话报告，9月20日3时50分许，武定县应急管理局相关人员到达现场，随后武定县猫街镇人民政府相关人员及武定县猫街派出所干警到达现场。9月20日4时34分，武定县应急管理局向楚雄州应急管理局书面报告。

2024年9月20日，武定县公安局出具《现场勘验记录》《现场照片》，排除刑事案件。

（二）事故现场应急处置情况

李某华发现李某元头部朝东方俯卧在4号、5号搅拌池及其南侧未启用搅拌池之间空隙内的矿浆管上，呼喊无应答处于昏迷状态，随即将其施救到5号搅拌池南面的混凝土路面上，用手掐人中穴进行急救。同时打电话向副厂长贝某元报告情况，打电话向李某等工友求救。副厂长贝某元接到情况汇报立即向厂长宋某富报告。宋某富、李某、贝某元、朱某义等人相继赶到事故现场，将李某元背到搅拌区东面的空地上进行紧急施救，分别做人工呼吸和心肺复苏。同时先后拨打120急救中心电话和110公安报警电话。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。武定县猫街镇卫生院2024年9月20日1时59分接总值班出诊电话诉武定万翔矿业有限公司李某元跌倒昏迷，9月20日2时07分卫生院急救人员自院内出诊，2时30分到达现场开展施救，3时00分抢救无效确认李某元临床死亡，3时40分离开现场。

2.善后情况。2024年9月20日2时00分许，武定万翔矿业有限公司现场施救人员电话通知李某元的家属，部分家属连夜到达现场。死者家属情绪稳定后，猫街镇人民政府工作人员在厂区内主持双方就死者善后处理和赔偿问题进行协商。9月20日16时20分许，死者家属与武定万翔矿业有限公司达成赔偿协议。2024年9月20日16时55分许，死者遗体送往武定县殡仪馆，9月21日火化，9月22日下葬。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，武定县委、县政府高度重视，县委、县政府、猫街镇党委和相关部门迅速行动、分工协作、科学处置，死者家属得到稳妥有效安抚，事故现场管控有力，善后处置工作依法依规开展，未出现新伤亡情况及影响社会稳定和舆论舆情问题，事故应急救援处置及时有效、平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.人的不安全行为：李某元在夜间照明昏暗、通道狭窄、地面湿滑且有障碍物的危险区域独自作业。

2.环境的不安全因素：该作业场所人行通道不符合国家标准，存在生产安全事故隐患。

（二）直接原因分析

1.李某元自身安全意识淡薄，自我防护能力不强。李某元独自进入危险区域作业前未告知同事，遇险后同事不知情，无法及时对李某元进行救助，导致事故发生。

2.武定万翔矿业有限公司涉事搅拌池夹缝人行通道不符合国家安全标准，通道通行宽度不足，地面存在泥浆湿滑、高差，管线突出形成通行障碍物，客观形成人员通过时容易摔倒的危险作业条件。

3.由于出诊记录仅确认临床死亡，受缺少法医尸检的客观限制，不能完全排除死者存在潜在心脑血管疾病的可能，但现有证据表明，事故现场的安全隐患是导致事故发生的决定性因素，同时该事件发生于生产作业活动过程当中。

（三）间接原因

武定万翔矿业有限公司。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，安全通道狭窄存在事故隐患未及时排查整改；岗位作业及劳动组织管理存在缺陷。

（四）间接原因分析

1.未落实生产安全事故隐患排查治理制度。在开展安全生产隐患排查的工作中，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，对作业区域安全隐患排查不彻底，未对作业区域安全通道狭窄存在事故隐患及时排查整改。

2.夜班作业人员管控机制缺失。未落实《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第二款，未辨识、评估夜班带来的从业人员疲劳风险，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第（二）项要求建立健全涵盖夜班、夜间巡检作业的安全生产规章制度。

四、有关责任单位存在的主要问题

事故责任单位武定万翔矿业有限公司，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，对作业区域安全隐患排查不彻底，未对作业区域安全通道狭窄存在事故隐患及时排查整改，未严格落实岗位安全生产责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第（二）项、第四十一条第二款、第四十四条第二款的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。李某元，本次事故直接行为人，安全防范意识不足，对事故发生负有直接责任；鉴于其已死亡，依法免于追究全部法律责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议。杨某祥，武定万翔矿业有限公司主要负责人、副总。履行单位安全生产管理职责不到位，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。建议由武定县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，对作业区域安全隐患排查不彻底，未对作业区域安全通道狭窄存在事故隐患及时排查整改，未严格落实岗位安全生产责任，对事故发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十一条第（二）项、第四十一条第二款、第四十四条第二款的规定，建议由武定县应急管理局依法给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）企业贯彻落实安全发展理念不牢。武定万翔矿业有限公司“人民至上、生命至上”的安全观念树立不牢，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，企业安全生产主体责任严重缺失。虽然建立了安全生产管理制度，但制度执行流于形式，隐患排查治理不彻底，作业场所安全设施不符合国家标准，从根本上暴露出企业安全生产主体责任的严重缺失。

（二）企业夜间作业管理制度不健全。针对凌晨夜班人员生理警觉下降的客观特点，武定万翔矿业有限公司没有建立夜班作业安全管理体系，没有健全涵盖夜班、夜间巡检作业的安全生产规章制度，造成企业夜间作业安全风险防控机制缺失，现场作业管理失管失控。

（三）部门开展执法检查有差距。猫街镇人民政府在日常安全管理工作中，工作不深不细，现场检查更多聚焦大型设备、尾矿库等高风险重点部位，对夹缝通道这类常规隐蔽点位排查存在盲区。

七、事故整改和防范措施

（一）全面压实企业内部安全管理工作。督促企业法定代表人、实际控制人、主要负责人要严格落实《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，主动抓安全和全员安全生产责任制体系建设。对事故区域进行全面安全评估，按照《选矿安全规程》的要求，重新规划并建设符合标准的人行通道，确保通道宽度、防滑等符合安全要求；建立夜班作业安全管理体系，健全涵盖夜班、夜间巡检作业的安全生产规章制度。

（二）加大安全生产行政执法检查力度。把安全生产行政执法作为推动全县安全生产监管工作的重要推手，按照“五个一批”“四个一律”、闭环整改、联合惩戒和集中曝光的要求，强化安全生产监管执法工作。通过加大对安全生产违法行为行政处罚的力度，切实改变“重检查、轻处罚”现象，扭转行政执法“宽松软虚”的问题，倒逼企业落实安全生产主体责任，不断提升本质安全水平。

（三）强化源头管控，提升企业本质安全水平。进一步健全重大工程和项目安全风险评估与论证制度，建立健全部门联审联查机制，坚决杜绝以集中审批、特事特办为名，降低安全门槛。按照安全生产监督管理职责，提前告知并督促、指导新建、改建、扩建的各类企业在建设阶段就严格落实安全设施“三同时”规定，确保企业具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。

（四）深刻汲取事故教训。全面检视安全生产工作中存在的问题，一项一项纠治整改，全力防范化解重大安全风险。严格执行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，进一步压实党政领导、行业部门监管、乡镇属地管理和企业主体责任，层层拧紧责任链条，夯实筑牢责任体系。按照“三管三必须”要求，持续开展重点行业领域的安全专项整治，确保风险管控到位、隐患治理彻底。

武定万翔矿业有限公司“9.20”一般其他伤害事故调查组

2026年9月14日