武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂“4·25”物体打击事故调查报告

2022年4月25日15时13分，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂修理组工人熊某某、訾某某在进行球磨机检修作业过程中发生磨机筒体内拆除的钢制衬板打击，致1人救治无效死亡、1人受伤的事故。

事故发生后，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂于2022年4月25日18时26分向县应急管理局报告了事故情况。接报后，县应急管理局向县人民政府总值班室和楚雄州应急管理局报告了事故情况的同时，立即组织相关人员赶赴事故现场开展应急处置工作。县委书记对事故报告作出批示：要求县人民政府成立工作组，迅速赶赴事故现场，有效抢救伤员；认真做好善后工作，同时深入查找事故原因，严肃追究各方责任；要举一反三，加大督查，排除隐患，最大限度保障人民群众生命财产安全。按照县委书记的批示精神，县人民政府县长对事故应急处置工作也提了相关工作要求。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）等有关法律法规规定，2022年4月25日，县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长，高桥镇人民政府镇长、县应急管理局副局长、县工信商务科技局副局长任副组长，县纪委县监委、县公安局、县卫生健康局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急管理局、高桥镇人民政府等部门人员组成的武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂“4·25”事故调查领导小组（以下简称“调查组”），依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问相关人员、调查取证、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故经过

2022年4月25日，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂停产检修生产线，当天上午8时左右，厂长杨某某组织指挥修理组工人熊某某、訾某某、杨某某等人对生产线的2442型球磨机进行检修作业，主要工作内容为：球磨机筒体内球团清除、更换磨机衬板。作业开始前，厂长杨某某对检修作业注意事项和相关操作对工人作了口头交代，作业过程中，球磨机处于断电状态，球磨机电机与减速箱之间的传动部位使用DN50的钢管进行了固定。在磨机筒体内球团和衬板顺利拆除的情况下，15时左右熊某某、訾某某两人从检修窗口进入到球磨机筒体内对已经拆除的磨机衬板进行搬运更换，因两人在磨机筒体内搬运衬板作业导致磨机筒体受力不均发生间歇性转动，致使用于固定磨机筒体传动部位的钢管自行脱落，磨机筒体随即发生自转，造成熊某某被筒体内拆除的衬板打压受伤救治无效死亡、訾某某受伤的事故。

（二）应急救援情况

事故发生后，厂长杨某某及时叫来选厂修理组杨某某等其他工人对熊某某、訾某某两人进行救援，同时拨打120急救中心电话。对磨机重新固定确保安全后，修理组工人杨某某迅速从检修窗口进到磨机筒体内，此时的熊某某已经没有反应，身上压着3块衬板，訾某某头部受伤流血，身上压着1块衬板，意识还清醒，并对杨某某喊：“赶紧救我”。随后，杨某某迅速将压在两人身上的衬板搬开，并将熊某某和訾某某依次从磨机检修窗口抱了递出来。15时30分左右，急救中心医护人员到达现场后，迅速对两人展开施救，熊某某因受伤较重，经医务人员抢救无效后确认死亡，訾某某经紧急救治处理后被送往云南省第二人民医院治疗。

（三）善后处理情况

事故发生后，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂善后工作态度积极，在武定县高桥镇人民调解委员会的主持调解下，与死者家属于事故发生当晚达成了调解协议书，由武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂一次性赔偿死者熊某某家属100万元死亡赔偿金，全部死亡赔偿金已于2022年4月26日前付清，同时武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂事故得到死者熊某某家属的谅解，死者遗体已在武定县殡仪馆火化，并于2022年4月26日安葬。伤者訾某某在云南省第二人民医院接受为期一个月的积极治疗，伤情恢复良好，已转回武定县人民医院恢复疗养，并于6月18日出院回家，该起事故处置措施及时得当，未引起社会不良反应。

二、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故共造成1人死亡，1人受伤。

1.死亡人员：熊某某，男，居民身份证号码：532329********1316，家住云南省楚雄彝族自治州武定县高桥镇。

2.受伤人员：訾某某，男, 居民身份证号码：532329********2319，家住云南省楚雄彝族自治州武定县高桥镇。

（二）直接经济损失情况

该起事故直接经济损失约120万元。

三、现场勘验情况

事故发生单位为武定县恒雄矿业有限公司鸿兴选厂，该选厂位于武定县高桥镇。事故发生的具体地点为该选厂的一台球磨机工作腔内，球磨机呈东西走向安装，东面为球磨机的进料口，与进料输送装置相邻；西面为动力装置、联动装置和控制装置，动力装置为200KW三相电动机；球磨机上方约6米处有1台电动单梁起重机，吊钩所标标准起重重量为10吨，吊钩下垂到距球磨机上方约1米，为静止状态，吊钩上悬挂着一根直径约为5厘米的钢绳，长度约为10米，钢绳半环绕球磨机滚桶，一端的挂耳挂在单梁起重机的吊钩上，另外一端自然下垂。球磨机呈静止状态，球磨机工作部件为圆滚桶型，直径约为2.4米，长度约为4.2米，桶身上有2个检修窗口和数个衬板固定螺丝安装孔，检修窗口尺寸约为60厘米（长）×40厘米（宽），当时桶身处于静止状态，一个检修窗口位于桶身垂直切面的北面，与垂直切面约呈90度角，另一个检修窗口处于桶身垂直切面的正下方，与垂直切面重合。球磨机工作滚桶内有部分拆卸下来的衬板（材质为高耐磨钢板）、钢球（材质为高耐磨钢）和衬板固定螺丝，每块衬板尺寸大小为30厘米×20厘米×3厘米，重约30公斤；钢球直径约为10厘米，重量约为5公斤。球磨机整体安装在钢基座上，钢基座安装在混凝土基座上，基座长8.8米（含球磨机的工作装置、传动装置、动力装置）×宽3.3米×高1.8米（混凝土基座+钢基座共高）。球磨机东面、北面各有一个简易楼梯（由可移动式脚手架拆分而成），北面的简易楼梯上有一块明显的血迹斑，呈不规则状，大小约为3厘米。球磨机下方地面上散落着数量较多的球磨机衬板、钢球、衬板固定螺丝。因抢救受伤人员需要，1名伤者已经送医院紧急救治，1名伤者受伤势过重死亡，停放在距出事地点约50米的空地上。

四、事故发生单位概况

武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂，公司住所：云南省楚雄彝族自治州武定县高桥镇；注册号：532329100000443；公司类型：有限责任公司分公司；负责人：杨某某；公司成立时间：2005年1月10日；登记机关：楚雄州武定县工商行政管理局；营业期限：长期；经营范围：铜、铁矿加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

根据事故调查组调取的武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂管理资料和相关管理人员的调查询问笔录，反映出该公司未认真落实企业安全生产主体责任；主要负责人未按规定与从业人员签订安全生产责任书；对单位从业人员的安全生产教育和培训不到位，教育、培训、考核情况记录不清不实；修理工不具备磨机检修作业相关安全生产知识，生产作业过程中未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

五、部门安全监管情况

（一）行业主管部门监管情况

武定县应急管理局作为安全生产监管主责单位，按照安全生产监督检查计划工作要求，已将武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂纳入2022年度重点检查对象，执法检查次数每季度不少于1次，2022年3月7日武定县应急管理局副局长、非煤矿山股股长按规定对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂进行了第一季度的安全生产监督检查，填发现场检查记录1份，发现问题4项，要求企业立即整改，并向企业提了5点工作要求。今年年初，武定县应急管理局联合省应急厅执法处和省级专家组对武定县恒雄矿业经贸有限公司狮子口矿山和鸿兴选厂进行现场执法检查，针对企业存在问题，下发了限期整改指令书1份、强制措施决定书1份，责令停产停业整顿，查处违法行为5项，行政处罚罚款14.5万元。

（二）属地管理部门监管情况

高桥镇人民政府作为安全生产监管属地管理责任单位，按照年初与县人民政府签订的安全生产责任状，严格落实安全生产联席会议制度，对辖区内的企业每月至少进行1次安全大检查，不含重要时间节点和重大节假日等特定环境的专项检查。今年1月至6月高桥镇人民政府对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂已开展6次安全生产大检查，填发现场检查记录6份，发现问题6项，对企业安全生产工作提了16点要求。

武定县应急管理局和高桥镇人民政府虽已按照2022年度安全生产监督检查计划要求对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂开展了安全检查，但根据事故调查组调取的武定县应急管理局和高桥镇人民政府2022年1月以来对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂安全检查记录，反映出武定县应急管理局和高桥镇人民政府存在对企业停产检修工作方面指导监督不到位的情况，相关监管工作人员在对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂开展现场安全检查不实不细，对企业涉及安全生产工作关键环节、关键部位的业务检查指导不足，对企业安全生产教育和培训工作检查指导不够，检查企业发现问题整改工作管理不闭环。

六、事故原因及性质

（一）直接原因

武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂修理工熊某某、訾某某接受安全生产教育培训不够全面，安全意识淡薄，不注意观察和识别磨机内作业潜在的安全隐患，未认真遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程盲目施工，磨机检修作业过程中采取的防护不当是导致该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂落实安全生产主体责任不到位；对从业人员安全生产教育和培训工作落实不到位，致使从业人员不具备岗位安全生产知识和技能；未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂安全生产管理机构以及安全管理人员未认真组织本单位安全生产教育和培训；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；在开展磨机检修作业过程中未及时制止和纠正熊某某、訾某某等2人违反操作规程的行为。

（三）事故性质

经调查组调查分析，该起事故既有人的不安全行为，也有物的不安全状态，并且存在管理上的缺失，认定该起事故是一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故，事故类别为物体打击事故。

七、责任认定及处理建议

（一）事故发生单位责任认定及处理建议

1.武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂，未认真落实企业安全生产主体责任；对从业人员安全生产教育和培训工作落实不到位，致使从业人员不具备岗位安全生产知识和技能；未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对该起事故发生负有主要责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚。

2.熊某某，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂修理工，作业过程中安全意识淡薄、未认真遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程盲目施工，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究相关责任。

3.訾某某，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂修理工，作业过程中安全意识淡薄、未认真遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程盲目施工，对事故发生负有直接责任，建议由武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂对其进行批评教育，依照企业有关规章制度予以处理，并将处理结果报县安委办备查。

4.杨某某，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂主要负责人，未认真落实单位全员安全生产责任制，创建企业安全生产标准化建设有差距；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制有差距；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患工作职责履行不到位，对该起事故发生负有主要领导责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚。

5.杨某某，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂厂长，组织从业人员开展安全生产教育培训不到位；履行检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程行为职责不到位；组织指挥修理人员开展磨机检修作业未按操作规程，采取防范措施不到位，对该起事故发生负有直接领导责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚。

6.夏某，武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂安全员，履行检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程行为职责不到位，对该起事故发生负有直接监管责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚。

（二）部门监管责任认定及处理建议

1.武定县应急管理局，在履行安全监管职责过程中对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂安全检查工作不实不细，对企业停产检修工作业务和安全生产教育培训指导督促不到位，对事故发生负有主要监管责任。建议责成武定县应急管理局向县人民政府作出深刻书面检查。

2.高桥镇人民政府，在履行属地安全监管职责过程中对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂开展安全检查工作不实不细，对企业停产检修工作业务和安全生产教育培训指导督促不到位，检查企业发现问题整改工作管理不闭环，对事故发生负有属地监管责任。建议责成高桥镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检查。

3.艾某某，中共党员，现任武定县应急管理局副局长，2021年5月开始分管非煤矿山股工作，领导武定县应急管理局非煤矿山股对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂开展日常监督检查工作，对事故发生负有领导责任。建议责成其向中共武定县应急管理局党组作出深刻书面检查。

4.李某某，中共党员，现任武定县应急管理局非煤矿山股股长，任现职时间2013年3月，具体负责对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂开展日常监督检查工作，对事故发生负有重要监管责任。建议中共武定县应急管理局党组取消其2022年度“评先评优”资格。

5.盛某某，中共党员，现任高桥镇人民政府副镇长，分管安全生产工作，任现职时间是2021年10月，领导高桥镇人民政府安全生产监督管理站对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂开展日常监督检查工作，对事故发生负有属地领导监管责任。建议责成其向高桥镇人民政府作出深刻书面检查。

6.宋某某，中共党员，现任高桥镇人民政府安全生产监督管理站站长，任现职时间是2018年1月，具体负责对武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂开展日常监督检查工作，对事故发生负有重要属地监管责任。建议高桥镇人民政府取消其2022年度“评优评先”资格。

九、事故防范措施建议

该起事故教训深刻、惨痛，同时也暴露出企业对安全生产主体责任落实不到位，安全教育、检修现场管理等方面存在许多问题和薄弱环节。为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，提出如下防范措施：

（一）武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂要建立、健全本企业安全生产责任制，提高标准化作业水平，严格执行本企业安全生产规章制度和操作规程，认真组织开展好本企业安全生产教育和培训，定期进行督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，按照规定组织实施本企业的生产安全事故应急救援演练，制定和落实停产检修计划、停产检修措施，恢复生产时，要研究制定切实可行的复工复产方案，确保企业、员工、社会安全。

（二）武定县应急管理局要筑牢安全发展理念，加强监管执法队伍建设，不断提升监管业务水平，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，强化底线思维和红线意识，全面排查非煤矿山领域各类事故隐患，监管工作做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，严防类似事故再次发生。

（三）高桥镇人民政府一定要按照安全生产“分级负责、属地管理、党政同责”的原则，落实安全生产监管责任，分解落实安全生产控制指标，加强对本级相关职能部门以及辖区内生产经营单位安全生产工作的监督、指导、协调和考核工作。严格落实安全生产联席会议制度，定期开展安全生产专项整治活动，督促生产经营单位排查和治理各类事故隐患，对发现安全生产违法行为及时制止，并向县安全生产监督管理部门和其他有关部门报告。建立本辖区安全生产事故应急救援预案，定期组织演练，接到人身伤亡事故报告后，及时启动救援程序。

（四）全县各乡镇、各部门要举一反三，深刻汲取事故教训，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，夯实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，根据分管行业领域生产经营特点，制定切实有效的安全生产风险分级管控和隐患排查治理机制，不断加大对分管行业领域安全生产工作的指导、协调、监督、考核，严防事故发生，最大限度保障人民群众生命财产安全。

武定县恒雄矿业经贸有限公司鸿兴选厂“4·25”坍塌事故调查组

2022年6月24日