武定县违法违规使用医保基金案例通报（2025年第二期）

一、武定县参保人胡某某违规报销医保基金案

2025年4月23日至5月3日，武定县城乡居民医疗保险参保人胡某某，因非自然疾病在武定县某医保定点医疗机构住院治疗，住院期间，该参保人未如实说明该次住院存在第三方责任。遂在出院时按照城乡居民医疗保险政策，享受医保待遇2242.03元。2025年8月，该参保人了解到自己的行为违反了《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第二十六条 相关规定：“ 有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，城乡居民医疗保险基金不予支付:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的;(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。”参保人胡某某主动将违规报销的医保基金2242.03元退回医疗机构。

二、武定县参保人李某违规报销医保基金案

2020年9月3日至10月3日、2025年4月23日至5月3日，武定县城乡居民医疗保险参保人李某因非自然疾病在武定县某医保定点医疗机构住院治疗，住院期间，该参保人未如实说明该次住院存在第三方责任。遂在出院时按照楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险政策享受医保待遇17175.64元。2024年2月28日，武定县人民法院向武定县医疗保障局送达李某涉及“第三方侵权且使用医保基金案件判决信息”。参保人李某本次住院，本人承担10%的责任，第三人承担90%的责任。武定县医疗保障局经多次协商均未追回违规报销的医保基金。2025年2月21日，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第122条的规定，将李某及其监护人起诉至武定县人民法院。2025年2月25日，经武定县人民法院调解，退回不符合报销的医保基金15818.96元。

三、武定县参保人田某某违规报销医保基金案

2023年12月11日，武定县城乡居民医疗保险参保人田某某因交通事故受伤，在定点医疗机构报销医保基金100.57元。经过交通部门认定，该次交通事故双方各承担50%责任。武定县医疗保障局依据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第二十六条 相关规定，追回不符合报销的医保基金50.29元。

四、武定县参保人李某某违规报销医保基金案

2017年，武定县参保人李某某在富民县给老板袁某做防水工程，施工过程中，李某某从2米多高的施工架上掉下来，摔伤左手。于2017年6月17日至2017年7月24日、2019年2月16日至2019年3月4日，在武定县某定点医疗机构住院治疗。住院期间，李某某未主动向医院说明此次受伤存在第三方责任，遂按照楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险政策享受医保待遇27589.15元。2023 年 11月13日，武定县医疗保障局收到富民县医疗保险中心《关于移送参保人涉嫌违规报销医疗费用线索的函》。武定县医疗保障局经过调查，李某某存在违规报销医保基金27589.15元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条 以及《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第二十六条 ，武定县医疗保障局向李某某追回不符合报销的医保基金27589.15元。

武定县医疗保障局

2025年11月25日

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