武定县医疗保障局2024年度法治政府建设工作报告

武定县医疗保障局2024年度法治政府建设

情况报告

（2025年3月25日）

中共武定县委、县人民政府：

2024年，在县委、县政府的坚强领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻全面依法治国新理念新思想新战略和法治政府建设有关重要指示精神，认真贯彻落实法治政府建设相关任务，营造良好的法治环境，现将有关工作情况报告如下。

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

    （一）组织领导统筹推进。为切实加强法治政府建设和行政执法责任制的落实，按照《武定县法治政府建设实施规划（2021-2025年）》和《武定县2024年法治政府建设工作方案》文件精神，及时调整充实法治政府建设工作领导小组，进一步明确了任务，强化了责任，负责推进法治政府建设工作，定期召开领导小组会议，研究部署我单位的法治政府建设工作。认真组织全局干部职工开展公共法律知识、医保业务技能和行政执法技能培训学习，全体干部参加行政执法证件考试，提升执法力量，执法证持证率100%。严格执行法律顾问制度，充分发挥法律顾问在重大行政决策、规范性文件制定、合同协议审查、行政复议和行政诉讼等方面的作用。

（二）协议管理严谨高效。

1.医保准入严标准。年初与140家医药机构签订了服务协议，12月底，开展专项稽核3次，查处定点医疗机构7家，追回违规资金44.89万元，暂停服务协议1家医院，暂停4个乡镇卫生院口腔科服务资格，解除零售药店服务协议2家。目前，我县有定点医疗机构219家，其中二级医疗机构5家，一级医疗机构12家，村卫生室116家，口腔诊所4家，定点药店82家（中特慢病药店2家）。

2.审核支付严把关。经办人员业务培训4场265人次，抽审病历4931人次，复审智能审核1025人次，受理申诉376人次，拒付医保资金357.92万元。DRG审核 35864人次，手工转项目、调病组、补差6851人次，拒付998万元，审核后DRG付费与项目付费相比，医院盈利 412 万元。受理零星报销779人次，报销559.73万元，外伤巡查 5321例，拒付不合规报销930例，拒付金额420.65万元。

3.价格调整严程序。12月底，完成州级组织4次价格调查，及时变更执行省州调整价格，开展了4家医疗机构6个新增自主定价项目集体审议。全县除白路镇卫生院外所有医院均执行DRG付费改革，12个DRG优势中医病种纳入新的结算改革，8个病种纳入单病种付费改革。

4.集采政策严考量。12月底，全省集采药品挂网40批4620种，全县药品报量20批，采购金额共10149.1万元，其中采购集采药品517个品种634个品规，集采药品金额 3818.34万元，占总采购金额的 37.62 %。其中：公立医院集采占比达 42.4 %，民营医院集采占比达 24.88 %。全县医用耗材报量26批，采购金额3447.11万元，其中集采耗材总金额714.47万元。备案1家公立医院特殊耗材线下采购，高值医用耗材线下采购已纳入备案范畴。对全县14家公立医疗机构集采进度进行季度考评，上半年不达标9家，三季度不达标2家，四季度不达标2家，年终不达标3家。上半年扣减统筹基金79.81万元；三季度扣减统筹基金0.83万元；四季度还未结算统筹基金，扣减统筹基金比例为4%和6%。

5.稽核导向严结果。书面稽核参保单位144家，核查处理疑似数据2349条。对140家两定机构开展2次现场监督检查，开展专项整治行动2次，配合省州开展专项检查2次，对存在违规行为的7家负责人进行了约谈、通报，通过协议处理7家，追缴基金488.37万元，其中智能审核拒付404.98万元，追回83.39万元。

（三）基金监管依法依规。

1.主动出击打击欺诈骗保。发放资料5200余份，培训医保经办人员23场次1250余人。在政府网站公开征集举报线索，通报案例19例。召开打击欺诈骗保联席会议办公室会议12次，及时移送相关部门行纪衔接、行刑衔接处理。组织两定机构开展3轮自查自纠，主动退回违规基金69.2万元。

2.合力攻坚形成高压态势。接受省级飞行检查1次，州级专项检查2次，检查医药机构17家，开展行政处罚16家，罚款8.67万元，追回基金176.13万元。与国家、省、州医保局同步开展“百日攻坚”整治行动，受理交办案件1件，核查上级交办线索6批次6200条，现场检查医疗机构62家，处理42家，移交纪委监委线索6条，移交其他行政主管部门线索6条，追回违规基金171.06万元，罚款33.3万元；现场检查定点药店65家，处理59家，中止协议12家，解除协议2家，追回违规基金18.6万元。

3.执法成效优质规范。据《楚雄州医疗保障局关于各县市医疗保障基金监管工作情况的通报》显示，武定县在行政处罚、解除服务协议、移交纪检监察机关和其他部门的案例均居全州前列。在所有行政案件办理中，做到证据确凿、事实清楚、法律条款适用、程序合法、记录完整规范。在2023年度、2024年度省级案件评查中，武定县医疗保障局行政处罚卷宗均被评为优秀卷宗。

二、2025年度推进法治政府建设的主要安排

（一）抓实医保基金监管相关法律法规的广泛宣传。全员培训。对标贯彻落实工作，实现医保基金对各类使用主体全覆盖。检查处罚注重法律适用精准、程序合法合规，严格区分行政监管和协议处理的界限，把每一个案件办成经得起推敲，经得起检验的“铁案”，全面提高全县医保系统依法行政能力和水平，切实提高全县医保系统监管能力和水平。

（二）持续开展医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项整治。在集中整治检查上，按照纪检监察机关的要求继续整治医保系统群众身边腐败和不正之风问题，让参保对象实实在在感受到整治带来的实惠，减少参保群众就医看病的经济负担。

（三）持续强化医保法治文化阵地建设。认真贯彻落实中共中央《法治社会建设实施纲要（2020-2025年）》关于加强社会主义法治文化建设的要求，充分利用现有设施，融入社会主义法治文化建设。

（四）持续推进打击欺诈骗保专项整治行动。充分发挥我县打击欺诈骗保联席会议制度作用，全力构建齐抓共管局面，深入推动部门信息共享、协同监管、联合执法，形成监督管理合力，全面提升治理能力。

（五）切实做好“行纪衔接”和“行刑衔接”工作。建立向纪检监察机关、公安机关移送问题线索工作机制，明确责任，严肃工作纪律，规范移送形式，对发现的问题及时、如实报送。运用好行刑衔接、行纪衔接手段，坚持依法行政，规范监管。